Заведующему МАДОУ «Кондратовский
детский сад «Акварельки»
Талантовой Оксане Сергеевне
от____________________________________
(ф.и.о. законного представителя)

проживающий по адресу:________________
______________________________________
паспорт: серия_______№_________________
выдан_________________________________
______________________________________
заявление.
Я, ____________________________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя)

законный представитель воспитанника (цы)________________________________________
(ф.и.ребенка, дата рождения)

посещающий группу____________________________________________________________
даю разрешение приводить и забирать моего ребёнка в период
с_____________________________по______________________________________________
_____________________________________________________________________________
(ф.и.о. доверенного лица старше 18 лет, степень родства или отношение доверенного лица к семье)

паспорт: серия_________________________№_____________________________________,
выдан________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
телефон______________________________________________________________________
________________20____г.
дата подачи заявления

________________20____г.
дата подачи заявления

______________/_______________________

(подпись/расшифровка подписи родителя/законного представителя)

______________/_______________________

(подпись/расшифровка подписи родителя/законного представителя)

Я, _______________________________________________________________даю согласие
по поручению родителей (законных представителей) приводить и забирать из детского сада
несовершеннолетнего ________________________________________________________
(ф.и.о. дата рождения, место рождения, несовершеннолетнего)

Ответственность за жизни и здоровье ребенка до передачи его родителям (законным
представителям) беру на себя. Степень ответственности, возлагаемую на меня осознаю и
принимаю.
_________________/_________________
Подпись/расшифровка подписи доверенного лица:

«___» _________ 20___г

Согласен(на) на обработку персональных данных, в том числе сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, доступ к предоставленным данным работникам МАДОУ «Кондратовский детский сад «Акварельки», удаление и
уничтожение
полученных
данных
с
целью
защиты
жизни,
здоровья
и
обеспечения
безопасности
воспитанника(цы)_____________________________________________________________________________________________________
По договору от ____________________________№___________________сроком на_____________________________________

Подпись/расшифровка подписи доверенного лица:_________________/_________________
«____»________________20_____г.
Подпись заявителя удостоверяю:
Заведующий МАДОУ «Кондратовский
детский сад «Акварельки»
________________________О.С.Талантова
«______»_____________________20____г.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)